口座振替用紙ご請求のお申し込み

ご連絡内容は、まだ確定していません。
折り返し連絡させて頂いてから確定します。

お使いの金融機関から毎月自動で振り替えさせてただきます。
口座振替用紙をお届けいたします。必要事項を ご記入の上、ポストに投函ください。
なお、申込書が届いてから自動引き落としご利用までには1~2ヶ月かかりますことをご了承ください。



FAX 03-3664-6235
FAX 022-223-1270
FAX 092-271-5218
FAX 092-471-5668
※全てをご記入の上、送信ください。
(連絡事項のみ任意となります。)
お申込み先
お名前・貴社名
お電話
ご住所
※ハイフンなし半角数字
メールアドレス
連絡事項
個人情報について
当販売店は、取得したお客様の個人情報を、関係法令および規則等遵守の上、当販売店の情報管理規定に基づき適切に管理し、以下の通り、取り扱います。
また当販売店は、クッキーを使用しての個人情報の収集は行っていません。
当販売店の連絡フォームを使用してのご購読情報、個人情報等のご連絡は、グーグルドキュメント(ドライブ)を使用しております。
グーグルドキュメントへの入力情報はSSL暗号化通信により保護されますので、安心してご利用ください。

〇利用目的
・取扱い商品の配達、集金のため
・取扱い商品の案内、お知らせのため
・アンケートの実施等、サービス向上を目的とした施策のため
・なお当販売店では、個人情報を個人が特定できないよう統計処理をしたうえで、広告主や提携企業などに対して、マーケティングデータとして利用・提供することがあります。

〇第三者への提供
・当販売店の販売エリア外より新聞のご購読、ご試読の申し込みをいただいた場合は、各新聞本社または当該販売店へ個人情報を提供させていただきます。
・銀行口座の正当性やクレジットカードの有効性を確認するため、金融機関やクレジットカード会社などとの間で、個人情報を交換することがあります。

同意する

※ご入力いただきありがうございます。
お申し込みが正常に送信された場合「口座振替お申込用紙ご請求のお申し込みを受け付けました。」という画面が表示されますのでご確認ください。